各医疗机构、辅助器具配置机构：
为加强和规范工伤保险服务协议医疗机构和辅助器具配置机构的管理，更好地为工伤职工提供优质服务，根据《衢州市人力资源和社会保障局关于做好市区工伤保险服务协议机构管理有关工作的通知》（衢市人社发〔2021〕112号）精神，决定于近期开展一次工伤保险协议医疗机构和辅助器具配置机构申报工作。现就有关事项通知如下：
一、申报材料
（一）申请工伤保险协议医疗机构资格应当提供以下材料并加盖单位公章：
１、《衢州市区工伤保险服务协议机构资格申请表》2份；
2、《医疗机构执业许可证》正、副本复印件各1份，法定代表人身份证复印件1份。营利性医疗机构另需提供《营业执照》原件及复印件各1份；
3、工伤保险医疗服务管理制度；
4、已配置社保卡和电子社保卡读卡设备和自助设备资料。
（二）申请工伤保险协议辅助器具配置机构资格应当提供以下材料并加盖单位公章：
1、《衢州市区工伤保险服务协议机构资格申请表》2份；
2、《假肢和矫形器（辅助器具）生产装配企业资格认证书》原件及复印件，《营业执照》副本原件及复印件，机构法定代表人身份证原件及复印件，质监部门出具的证明材料；
3、辅助器具配置人员名单、执业资格证书原件、复印件及近三个月社保参保证明；
4、经营辅助器具名目（包括型号、功能及价格）；
5、辅助器具配置服务工作方案。
二、申报时间
2023年2月27日—2023年3月10日。
三、申报地点
工伤保险协议医疗机构按属地原则向属地经办机构申报；辅助器具配置机构向市本级经办机构申报。
市本级：衢州市社会保险事业管理中心综合科（花园东大道199号市政务服务中心266办公室）联系电话：0570-3079430。
柯城区：柯城区社会保险事业管理中心综合科（荷三路231号柯城区行政中心8号楼222办公室），联系电话：0570-3049499。
衢江区：衢江区社会保险事业管理中心工伤待遇科（地址：衢江区府前路8号行政服务中心二楼），联系电话：0570-3650510
衢州市社会保险事业管理中心
柯城区社会保险事业管理中心
衢江区社会保险事业管理中心
2023年2月22日
附件
衢州市区工伤保险服务协议机构资格申请表 | |||||
申请类别： □工伤保险服务协议医疗机构 □工伤保险协议辅助器具配置机构 | |||||
机构名称 | |||||
地址 | 邮编 | ||||
执业许可证号 | 所有制形式 | ||||
统一社会信用代码 | 机构内部工伤保险管理部门联系电话 | ||||
法定代表人 | 身份证号码 | ||||
联系人 | 联系电话 | ||||
成为基本医疗保险定点医疗机构时间 | 定点所在行政区域 | 医院 级别 | |||
企业基本情况 | |||||
前一年内是否存在因违反社会保险、卫生、市场监督和物价管理等相关规定被上述行政主管部门处罚记录 | 是否同意进行工伤保险联网结算系统改造 | ||||
申请单位意见 | 我机构申请成为衢州市区工伤保险服务协议机构，并承诺所填写的信息及所提供的相关材料真实有效。如上述材料与事实不符，我机构将承担所造成的一切后果。 | ||||
法定代表人签名： （公章） | |||||
申请日期： 年 月 日 | |||||